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仲景祛瘀方应用浅谈
作  者
余精灵
作者单位
三峡大学中医医院(宜昌市中医医院脾胃科)
文章刊期
《中国结合医学杂志》2021年3期
入库时间
2022-07-28
阅读数量
2377
【摘 要】仲景吸收并继承前人有关瘀血的学术思想,充实完善血瘀学说及其治法,在《伤寒论》首提“瘀血”病名,强调治瘀当下之,重视攻下逐瘀,活用清热活血,首创活血利水,提出气血同治治疗因虚治瘀病症。治法与方剂为后世奠定基础,本文以虚实为主线对《伤寒杂病论》中常用方剂做一阐述。……
【关键词】伤寒论 张仲景 祛瘀
仲景祛瘀方应用浅谈
余精灵
作者单位:三峡大学中医医院(宜昌市中医医院脾胃科),湖北省宜昌市 443000
摘要:仲景吸收并继承前人有关瘀血的学术思想,充实完善血瘀学说及其治法,在《伤寒论》首提“瘀血”病名,强调治瘀当下之,重视攻下逐瘀,活用清热活血,首创活血利水,提出气血同治治疗因虚治瘀病症。治法与方剂为后世奠定基础,本文以虚实为主线对《伤寒杂病论》中常用方剂做一阐述。
关键词:伤寒论;张仲景;祛瘀
张仲景首创“瘀血”病名,创制30多首活血祛瘀方剂,内容丰富,按寒热可划分为温性祛瘀和凉性祛瘀,根据虚实证有攻下逐瘀和扶正祛瘀,还有利水消、理气化瘀等。探讨张仲景对化瘀法的运用,掌握其规律,对更好的运用化瘀法有重要意义。《伤寒杂病论》中的温经汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡汤等皆为临床常用方剂,本文以从虚到实为主线对临床常用方剂进行归纳比较。
1.温经汤 
仲景《伤寒论》中用温经汤治疗冲任虚寒所致的崩漏,具有温经散寒,养血祛瘀之功效。《内经》中述“血气者,喜温而恶寒”,血得温则去,寒则不能流。温经汤是临床常用方剂,尤其是妇科,方中吴茱萸、桂枝温经散寒,通利血脉,芍药、川芎、当归取四物汤之意,既能养血又能活血,阿胶、麦冬滋阴益血,半夏、生姜温中和胃降逆,人参和甘草均能补中益气,丹皮既能清阴分虚热,又助化瘀,制约方中温药太过。温经汤证属厥阴上热下寒,方中用药以温为主、以泻为辅,重在温经而非攻瘀,历来医家盛赞谓“过期不来者能通之,月经过多者能止之”。胡希恕先生认为,温经汤主要从脾胃着手,方中生姜、甘草、吴茱萸均能健运脾胃,脾胃为后天之本,能化生新血,新血生,瘀血去[1]。也可将温经汤看作吴茱萸汤和麦门冬汤的合方,也可用于呕吐等消化道症状及头晕头痛等证,不必拘泥于调经助孕之用[2]。
2.当归芍药散
当归芍药散主治妇人腹中疾痛。一、方中有当归、川芎、白芍,取四物汤之意,是补血活血的主要方剂。方中去熟地,补血滋阴,说明血虚不是太重。二、方中有茯苓、白术,可看作四君子汤去党参和甘草,功用在于健脾益气,助运中焦。此方去党参和甘草,说明脾气虚不是太重。三、茯苓白术也可看作五苓散去猪苓和桂枝。主治水湿内停。此方去猪苓和桂枝,说明水湿之候不重。总而言之,当归芍药散能补血活血,健脾利湿,当患者出现上述三种症候,可选用当归芍药散。当归芍药散补益之力较温经汤、黄芪桂枝五物汤弱,长于活血利水。无论寒热虚实,皆可在此方基础上加减。《金匮要略•水气病篇》云:“经为血,血不利则为水”,唐容川在《血证论》中根据“血积既久,其水乃成”、“水虚则血竭”,强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”的病理关系。日本长尾善治通过研究认为“瘀血形成不单血循环的障碍,同时也有水代谢障碍。”[6]水血同病在临床中中累见不鲜。现代有研究表明,利水药能减轻心脏负荷,改善血液循环,达到活血祛瘀的目的。活血药改善血液循环,肾脏灌注增加,有利于利尿祛水。活血与利水相得益彰,血水同治,相济并行。
3.桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸用于治疗癥瘕痞块,方中桂枝温通血行,茯苓健脾利水,丹皮消瘀血,桃仁破血结,赤芍行血中之滞,还能缓急止痛,治疗腹痛症状。方中桂枝、桃仁、芍药、牡丹皮4味药均能化瘀行滞,茯苓利湿,此方也湿瘀并治,因为瘀血积滞日久,会阻滞气机,影响水液代谢,可继发水湿停聚。此方与当归芍药散相比,祛瘀力量强,以攻邪为主。临床也有在两方合用的基础上加减,用来治疗多种疾病,增强活血消癥、健脾利湿之功。桂枝茯苓丸加减治疗治疗痛经、崩漏、暖巢囊肿、皮肤痤疮、各种疼痛等多种疾病。虽病因各不相同,但其发病机制均为瘀血湿阻,瘀多于湿,用桂枝茯苓丸加减。合方用得更多,比如与大柴胡汤合方治疗支气管哮喘、慢阻肺;与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性痴呆、脑梗塞等;与五苓散合方治疗脂肪肝;加大黄治疗痤疮、痔疮等等。黄煌曾将桂枝茯苓丸比作为“东方的阿司匹林”。[6]
4.桃核承气汤 
《伤寒论》中述“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈...但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”。辩证要点是瘀热互结。桃核承气汤有桃核、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝五味药组成,就是在调胃承气汤“大黄、甘草、芒硝”三味药的基础上,加上一个桂枝。还有祛瘀的桃仁。“热结膀胱”就是指瘀血和里热,就是太阳病没有治愈,陷到里面的里热,与瘀血纠结在一起,在少腹这个地方,这个叫做热结膀胱。由于瘀血停滞在小腹部引起少腹急结,气上冲到脑,引发“其人如狂”
,方中用桂枝降冲逆,桃仁放在第一位,祛瘀血。运用桃核承气汤治疗的病变部位,不管是在下焦,还是在上焦,还是在中焦,只要在我们中医辨证是阳明瘀热,都能取得良好治疗效果。桃核承气汤临床上并不局限于阳明蓄血证,更用于瘀血所致的脑系病症,更拓展用于跌打损伤、留瘀作痛,妇女痛经、闭经、恶露不下或不尽等[7]。桃核承气汤的对药方是桂枝茯苓丸,前者治热瘀,以调胃承气汤泻热,后者不辩寒瘀热瘀,皆可在此基础上加减,若是阳明热邪重者,当属桃核承气汤加减效果更加。
5.抵挡汤
抵挡汤用桃仁、大黄加水蛭、虻虫而成,桃仁活血化瘀,更用酒大黄,使其入血分逐瘀通经。水蛭、虻虫为破结逐瘀之骏药,由此可见,抵当汤实属《伤寒论》中活血化瘀最为骏猛的方剂。抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症,伴有经血瘀阻者多能取效,其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方,针对下焦蓄血的病机,在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常两个方面,同样多运用于妇女。尤在泾说:“抵当汤中,水蛭、虻虫食血去瘀之力倍于芒硝,而又无桂枝、甘草之甘缓,视桃核承气汤为较峻矣。盖血自下者,其血易动,故宜缓剂,以去未尽之邪;瘀热在里者,其血难动,故须峻药,以破固结之势也”。这段话为二方之峻缓作了区别,但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验,凡下焦蓄血而热大于瘀,其人大便秘结,干燥难下的,则用桃核承气汤;如果瘀大于热,大便虽硬,但排解反而容易,大便色黑如煤,病人善忘或发狂的,则用抵当汤。综上所述,将《伤寒杂病论》中临床常用的祛瘀方剂以从虚到实进行排序,排列如下:温经汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡汤。因虚致瘀或体质虚弱者,当补虚祛瘀,阳虚寒凝选温经汤,水饮瘀血内停,用当归芍药散活血利水,阳明实热瘀结选用桃核承气汤。瘀血积聚当破血逐瘀,选用抵挡汤。仲景组方精炼,用方严谨,独具特色,为后世提供宝贵经验。

[1]胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:中国中医药出版社,2017:346.
[2]周荻书,郭彤彤,刘宝虎.胡希恕先生温经汤方证阐释[J].西部中医药,2019,32(06):39-41.
[3]伍建光.伍炳彩应用当归芍药散经验[J].江西中医药,2005(10):5-8.
[4]黄煌.黄煌经方使用手册[M].北京:中国中医药出版社,2015:61-64.
[5]石婧,李军.桃核承气汤的历史沿革与在妇科中的临床应用[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18( 72) : 219-220.

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